Datos Personales Todos los campos son obligatorios
|
| Nombres* |
|
| Apellidos* |
|
| Nacionalidad* |
(prefijo de su cédula, coloque V si es Venezolano o E si es Extranjero)
|
| Número de Cédula* |
(ingresar sólo números, sin puntos ni otros caracteres)
|
| Sexo* |
|
| Año Nacimiento* |
|
| Asociación / Estado* |
Asociación o Estado en que se encuentra el Club de Actividades Subacuáticas al que pertenece
|
| Club Actual |
|
| Teléfono* |
|
| Email* |
|
| Tipo de Miembro* |
Si es Directivo, coloque el Cargo que ocupa
|
| Foto* |
Ingrese una fotografía tipo carnet, medidas sugeridas 300x300 pixels (formato .jpg)
|
| Foto de Cédula* |
Ingrese la imagen de su cédula de identidad, en fotografía legible, formato .pdf o .jpg
|
