Datos Personales Todos los campos son obligatorios
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| Nombres* |
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| Apellidos* |
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| Nacionalidad* |
(prefijo de su cédula, coloque V si es Venezolano o E si es Extranjero)
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| Número de Cédula* |
(ingresar sólo números, sin puntos ni otros caracteres)
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| Sexo* |
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| Año Nacimiento* |
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| Asociación / Estado* |
Asociación o Estado en que se encuentra el Club de Actividades Subacuáticas al que pertenece
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| Club Actual |
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| Teléfono* |
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| Email* |
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| Tipo de Miembro* |
Si es Directivo, coloque el Cargo que ocupa
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| Foto* |
Ingrese una fotografía tipo carnet, medidas sugeridas 300x300 pixels (formato .jpg)
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| Foto de Cédula* |
Ingrese la imagen de su cédula de identidad, en fotografía legible, formato .pdf o .jpg
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Credenciales Pesca Submarina
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| Foto de la Credencial o Certificado |
Ingrese una sola imagen en formato .jpg con su credencial de pesca submarina o certificado de curso o taller realizado
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| Fecha de Vencimiento Credencial |
Fecha de Vencimiento de su credencial actual
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| Instructor |
Nombre del Instuctor con que se certificó como pescador submarino, operativo o taller al que asistió
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| Nivel |
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| Tipo y Vigencia |
Tipo de pescador submarino (competitivo o recreativo) y Vigencia de la credencial que está tramitando
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